Intoxicaciones Pediatricas por AINES Blog

Artículo: Intoxicación por Ingesta de Medicamentos

Posted on: abril 29, 2010

INTRODUCCIÓN
En la edad pediátrica las intoxicaciones corresponden al 5 a 7% de las
consultas en los servicios de urgencia (1, 2). Más de la mitad son ingestas
medicamentosas (3-4%) y el resto corresponde a distintas sustancias químicas
de uso domiciliario, productos de aseo y plaguicidas e insecticidas.
En Chile las cifras disponibles varían entre el 0,49 y 4,5% (3-5). Hay concordancia
que sobre el 90% se producen en el domicilio del paciente (6).
En el Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes durante el año 2008
hubo 69 consultas por ingesta de medicamentos en menores de 15 años
(0,18%), la mitad se hospitalizó en las unidades de intermedio o intensivo
pediátrico, fueron tratados y monitoreados. No hubo fallecidos y más del
90% fue dado de alta a las 24 horas de haber ingresado. En el Servicio de
Urgencia de Clínica Las Condes se aplican los tratamientos más adelante
detallados.
Según la edad hay dos perfiles de intoxicación: el grupo entre 1 y 12 años
y los adolescentes. El primer grupo que corresponde a poco más del 60%
del total, de éstos la gran mayoría tiene entre 1 y 4 años, lo hace en forma
accidental, dentro de una lógica de juego y exploración, y suele ser una
ingesta monodrogas. El grupo adolescente suele ser una ingesta intencional
con polidrogas con fines suicidas o intento de suicidio, al mezclar todo
lo que encuentran en la casa. La mayoría de las ingestas se produce en
horas de la tarde-noche y más de la mitad consulta en las primeras tres
horas post ingestión.
En general los medicamentos que se manejan en las casas, aunque tienen
el potencial, son poco tóxicos, excepto que se ingiera una gran cantidad
de dosis unitarias. Sin embargo al considerar el bajo peso de los menores
de dos años, dos o tres tabletas de medicamentos de adultos pueden ser
muy tóxicas para estos niños (7).
Evaluación inicial
La mayoría de los pacientes que consultan por ingesta de medicamentos
están concientes y asintomáticos. En ellos se debe intentar establecer qué
fue lo ingerido y en qué dosis. Cuando se encuentran envases de fármacos
a medias se debe asumir que ingirió lo que falta para completarlo, si las
dosis sospechadas no son tóxicas se puede observar un momento y de
seguir asintomático enviar a su casa con indicaciones de vigilancia a los
padres y control posterior si cambian las condiciones (6).
Aquellos pacientes asintomáticos, pero con una sospecha de haber ingerido
una dosis tóxica, serán tratados con medidas iniciales como lavado
gástrico y carbón activado, y en casos determinados se pueden usar antídotos
específicos.
Cuando se recibe un paciente sintomático con la sospecha de una ingesta
medicamentosa, lo primero es estabilizarlo y luego preocuparse de la(s)
droga(s) ingerida(s). La evaluación inicial se hace bajo el protocolo ABCD,
donde primero se asegura la vía aérea (la vía aérea debe estar estable
si no lo está se debe intubar al paciente) y ventilación adecuada (si la
vía aérea está estable y no ventila en forma adecuada se debe apoyar la
ventilación con bolsa y oxígeno para más tarde conectar a un ventilador
mecánico hasta que se recupere en forma estable la ventilación espontánea),
luego la circulación (si la presión arterial no es satisfactoria se
aporta volumen, si no es suficiente se inicia el uso de drogas vasoactivas)
y ritmo cardiaco (todo paciente se conecta a un monitor cardiaco, si se
pesquisan arritmias deben tratarse). Logrados estos tres objetivos se hace
una evaluación neurológica que incluye el estado de conciencia de acuerdo
a la escala de Glasgow, examen pupilar y tono muscular. Una vez que el
paciente esta vitalmente estabilizado se evalúan los antecedentes de las
posibles drogas ingeridas y se procederá a un tratamiento más específico.
En todo paciente con compromiso de conciencia se debe hacer tempranamente
una determinación de glucosa en sangre; algunas intoxicaciones
(alcohol, hipoglicemiantes orales) pueden producir una hipoglicemia severa
que si no se corrige pronto puede dejar secuelas graves. Todo hemoglucotest
o glicemia menor a 80 mg/dl se debe tratar con glucosa (glucosa al
10% 3-5 ml/kg o glucosa al 30% 1ml/kg). Si no se dispone de vía venosa
se puede administrar glucagón 0,04 mg/kg intramuscular (6). Si se sospecha
una arritmia se debe realizar un ECG y ser evaluado por el cardiólogo.
El tiempo de hospitalización para monitoreo y tratamiento suele ser de 24
horas en la mayoría de las ingestas. En pocos casos de ingesta de drogas
muy tóxicas, de larga vida media o por la aparición de complicaciones la
hospitalización se prolongará más. Debe considerarse que muchos medicamentos
de vida media corta pueden ser ingeridos en presentaciones de
liberación sostenida y esto alargar el período de observación (1).
Tratamiento inicial
Hay 4 principios en el manejo de las intoxicaciones:
I. Evitar la absorción del fármaco (lavado gástrico, carbón activado).
II. Favorecer la adsorción del tóxico (carbón activado).
III. Favorecer la eliminación del tóxico (alcalinizar la orina, forzar
diuresis).
IV. Antagonizar el tóxico (flumazemil, naloxona).
En pacientes asintomáticos que ingirieron una dosis potencialmente
tóxica las primeras medidas a tomar son el lavado gástrico y el uso de
carbón activado (I, II).
a. Lavado gástrico (i): en un paciente sin compromiso de conciencia
se introduce una sonda nasogástrica gruesa y se hacen lavados con
suero fisiológico 10 a 15 ml/kg, se debe aspirar todo el volumen administrado.
La recuperación de tabletas enteras o la aspiración de líquido
transparente no asegura que se retiró todo lo ingerido e igual se debe
administrar carbón activado y mantener en observación.
Es especialmente útil en ingesta de hierro, litio y alcohol que no se unen
al carbón activado (1).
La discusión no zanjada es hasta cuanto tiempo post ingesta es útil.
El consenso (2) parece establecer hasta una hora como un periodo útil
para el lavado gástrico, también hay quienes recomiendan hacerlo hasta
cuatro horas post ingesta en medicamentos que enlentecen el vaciamiento
gástrico como la Aspirina.
El lavado gástrico está absolutamente contraindicado en pacientes con
compromiso de conciencia, sospecha de ingesta de un líquido corrosivo
(ácidos o bases fuertes) o de hidrocarburos.
b. Carbón activado (i, ii): es un versátil y poderoso adsorvente que
disminuye la cantidad de droga disponible para ser absorbida en el
intestino. Puede usarse luego de un lavado gástrico o como primera
opción si la ingesta se produjo varias horas antes.
Se administra una dosis de 1 a 2 gramos/kg disueltos en 100 a 200ml
de agua o solución glucosada al 5%, en algunos casos la beben voluntariamente,
si no, se administra por sonda nasogástrica. Si la droga
ingerida es de liberación lenta o de acción larga se debe repetir la dosis
cada cuatro horas hasta completar la vida media de la droga ingerida.
En los medicamentos que tienen circulación enterohepática o enteroentérica
el carbón activado interrumpe esta recirculación y la repetición de
las dosis permite establecer una suerte de diálisis intestinal que baja los
niveles sanguíneos del medicamento ingerido (8).
Naturalmente el efecto adsorvente será mejor mientras más precoz sea
la administración del carbón activado, considerándose ideal dentro de
la primera hora. Lo anterior ha llevado a la discusión de la conveniencia
de tener carbón activado en las casas para su pronto uso. A favor está
lo precoz que puede ser su administración pero en contra está que más
de un tercio de los niños no los toma y en servicios de urgencia se les
administra por sonda nasogástrica. Probablemente si es posible llegar
rápidamente a un servicio de urgencia, el transporte inmediato sea más
efectivo que intentar administrar el carbón activado en casa.
c. La Emésis (i) provocada no es actualmente recomendada, si ésta se
produce en forma espontánea se debe tener cuidado de proteger la vía
aérea cuando hay compromiso de conciencia. El uso de jarabe de Ipeca no
está recomendado por falta de evidencia de que realmente vacíe el estómago,
puede producir letargia lo que confunde la evaluación de la potencial
intoxicación y puede provocar vómitos prolongados interfiriendo con la
administración de otras medidas para evitar o tratar la intoxicación (6).
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d. Irrigación intestinal total (i) puede ser un recurso para la eliminación
de sustancias que no son adsorbidas por el carbón activado (fierro,
litio, potasio y otros metales pesados), en un paciente hemodinámicamente
estable que tiene una función y anatomía intestinal normal, se
realiza administrando solución de polietilenglicol 25 a 50 ml/kg/hora
por sonda nasogástrica hasta obtener una evacuación intestinal de color
claro, esto suele ocurrir a las 4 – 6 horas de tratamiento (8).
Otras terapias
a. Optimizar la eliminación renal (iii) aumentando el flujo o alterando
el pH. Para acelerar la eliminación renal se puede aumentar el aporte
de volumen intravenoso e incluso usar diuréticos. Algunas drogas como
la Aspirina, antidepresivos tricíclicos, metotrexato y los barbitúricos se
eliminan más rápido si se alcaliniza la orina con bicarbonato de sodio
administrando 3 a 5 mEq/kg.
b. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal (iii) no son buenas alternativas
para desintoxicar a un paciente. La hemodiálisis puede ser una medida
complementaria para intoxicaciones con litio, salicílicos, teofilina, atenolol
y ácido valproico.
c. Existen algunas pocas drogas que tienen antagonistas específicos (iv)
y su uso revierte las manifestaciones de una sobredosis, el efecto de los
antagonistas puede ser transitorio y recaer en las manifestaciones de
intoxicación, por ello su uso no obvia la hospitalización para monitoreo
hasta finalizar el período esperado de efectos de la droga ingerida o
hasta la desaparición de las manifestaciones indeseadas.
Intoxicaciones específicas
La principal causa de intoxicaciones en los niños en Chile es la ingesta
accidental de medicamentos que encuentran en sus casas, hay que
considerar también medicamentos que pueden llevar consigo alguna
visita a la casa. En todo niño con compromiso de conciencia se debe
sospechar la ingesta de drogas, accidental en los menores e intencional
en los mayores, estabilizarlos y luego indagar la droga ingerida, las
más frecuentes son los sedantes e hipnóticos, luego asociaciones para
el tratamiento sintomático de los resfríos, les siguen los analgésicosantiinflamatorios
y poco menos los antibióticos.
a. Benzodiazepinas
Son de los medicamentos más habituales de encontrar en las casas de
Chile. Su toxicidad es de mediana magnitud, produce somnolencia hasta
sueño profundo cuya duración depende de la benzodiazepina ingerida
en particular y raramente deprime la respiración, sin embargo una alta
dosis puede producir apneas y paro respiratorio.
El tratamiento es básicamente de sostén esperando que se metabolice
y vigilando la respiración.
El flumazenil es un antídoto especifico que actúa compitiendo por los
receptores, su efecto es muy rápido y ayuda a aclarar el diagnóstico, su
efecto puede ser transitorio por lo que igualmente hay que mantener la
vigilancia por al menos 12 horas. Se administra en bolos de 0,2 mg IV
cada 30 segundos (máximo 1,0 mg en niños).
b. Antidepresivos tricíclicos
Son de alta distribución en las casas, su sobredosificación puede producir
arritmias letales. Por sus efectos anticolinérgicos se observa sequedad
de mucosas, disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos, retensión
urinaria y midriasis. En niños pequeños y de bajo peso puede bastar 10
a 20 mg/kg para alcanzar una dosis que sea potencialmente letal.
Las manifestaciones cardiovasculares son las más graves, éstas son secundarias
a la prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, bloqueo AV,
extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
Un QRS> a 100 mseg es predictor de complicaciones cardiovasculares.
Tiene manifestaciones neurológicas con compromiso de conciencia,
coma, alucinaciones y convulsiones.
Estas manifestaciones adversas pueden manifestarse durante las primeras
24 a 48 horas de la ingesta y es el tiempo a considerar para el
monitoreo para estos pacientes, dependiendo de la dosis ingerida, dado
su alto volumen de distribución.
Tratamiento:
• Evaluación y estabilización con criterios ABC, esto puede requerir uso
de volumen, expansores plasmáticos si hay hipotensión; en caso de
bradicardia uso de noradrenalina o isuprel; ventilación mecánica si la
activad respiratoria esta deprimida.
• Lavado gástrico y administración de carbón activado en dosis repetidas,
considerando que los antidepresivos tricíclicos enlentecen el vaciamiento
gástrico
• Alcalinización con bicarbonato de Na 3 a 5 mEq/kg para llevar pH
plasmático a 7,45-7,55, especialmente en pacientes con QRS prolongado
o hipotensión arterial.
• Las manifestaciones cardiovasculares pueden ser varias y cambiantes.
El manejo de las arritmias en una intoxicación grave con antidepresivos
tricíclicos es muy complejo. La bradicardia no responde a atropina y se
trata con norepinefrina o isuprel; para las taquicardias supraventriculares
se usa propanolol o labetalol IV; y las arritmias ventriculares se
tratan con lidocaína. Los antiarrítmicos del grupo de la quinidina están
contraindicados porque prolongan el intervalo QT.
• Si han aparecido alteraciones cardiovasculares la monitorización hospitalizada
debe extenderse a tres días como mínimo.
c. Tranquilizantes mayores
Corresponden a drogas antipsicóticas (fenotiazinas, butirofenonas y
ioxantenos), su sobredosis producen efectos predominantemente neurológicos
y en menor medida cardiovasculares.
Las manifestaciones neurológicas se manifiestan por alteraciones motoras
con catatonia, movimientos involuntarios y rigidez hasta el opistótono. A nivel
cardiovascular producen hipotensión ortostática y raramente arritmias.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 878 - 882]
881
El tratamiento se inicia como siempre con el ABCD, una vez estabilizado
se administra carbón activado. Las manifestaciones cardiovasculares de
hipotensión se tratan con aporte de volumen (suero fisiológico u otro
expansor plasmático) y raramente requieren uso de drogas vasoactivas.
Las manifestaciones neurológicas severas por el efecto anticolinérgico
se pueden tratar con fisostigmina.
d. Barbitúricos
La intoxicación con barbitúricos produce efectos neurológicos y cardiovasculares.
A nivel neurológico se manifiestan con compromiso de conciencia
que puede llegar hasta el coma profundo con paro respiratorio.
En la esfera cardiovascular produce hipotensión y depresión miocárdica
que pueden llegar al shock.
El tratamiento empieza con el ABCD, es posible que el compromiso de
conciencia requiera apoyo ventilatorio invasivo, aporte de volumen para
mejorar la hipotensión y en algunos casos el uso de drogas vasoactivas.
Paralelamente se administrará carbón activado cada 4 horas hasta la regresión
de las manifestaciones. Si la intoxicación fue con fenobarbital es
útil alcalinizar la orina con la administración de bicarbonato de Na 2 a 4
meq/kg/día, así como aumentar la diuresis con aportes extra de volumen e
incluso el uso de furosemida si la situación hemodinámica lo permite.
e. Antihistamínicos
Pueden dar compromiso neurológico con desconexión con el medio,
alucinaciones, ataxia, movimientos incoordinados y convulsiones.
El tratamiento empieza con el ABCD y una vez estabilizado se administra
carbón activado, se debe mantener monitorizado por 24 horas o
hasta la desaparición completa de los síntomas.
f. Opiáceos
Las intoxicaciones por opiáceos o la sobredosis puede observarse por
ingesta de antitusivos con codeína o de morfina para tratamiento oral
del dolor crónico intratable en enfermos de cáncer, esto obliga a considerarlo
dentro de las alternativas de causas de intoxicación.
Sus efectos se manifiestan por compromiso de conciencia, éste puede
profundizarse hasta el coma, depresión respiratoria, miosis y en el sistema
cardiovascular pueden causar hipotensión arterial.
Como siempre el tratamiento comienza con la evaluación del ABCD,
pudiendo requerir apoyo con ventilación mecánica, volumen y drogas
vasoactivas.
Los opiáceos tienen un antagonista específico, la naloxona que en dosis
de 0,01 mg/kg repetidas cada dos minutos hasta por cuatro veces puede
revertir sus efectos y continuar con una infusión continua de 0,01 mg/kg/
hora hasta que reviertan los efectos de la dosis tóxica (9).
g. Hipoglicemiantes orales
Las sulfonilureas son bastante comunes en las casas con adultos mayores
o frecuentemente visitadas por éstos. Una pastilla caída al suelo
y olvidada puede luego ser encontrada e ingerida por un lactante que
gatee. Sus manifestaciones son bastante inespecíficas como irritabilidad
y pérdida de apetito hasta compromiso de conciencia y convulsiones.
Ante la sospecha o evidencia de ingesta de hipoglicemiantes orales se
debe monitorizar la glicemia hasta las 12 horas post ingesta dado que
el inicio de su efecto puede ser lento.
El tratamiento se inicia como siempre con el ABCD y una detección rápida
de glicemia, luego es la monitorización de la glicemia y su corrección
si ésta cae durante las primeras 24 horas de la ingesta.
h. Paracetamol
El amplio uso y alta disponibilidad del paracetamol en las casas permiten
que un niño pueda acceder a él con relativa facilidad, muchas
veces se deja en la misma pieza en que duermen los niños o en lugares
de relativo fácil acceso. Con el fin de que acepten tomarlo suelen tener
buen sabor y son atractivos para ellos.
Los efectos de una sobredosis de paracetamol son tardíos en la forma de
una falla hepática que puede ser muy severa y mortal. Se considera como
una dosis tóxica a la que es mayor a 150 mg/kg. Con el antecedente de
una ingesta de paracetamol se debe considerar como dosis posible todo
lo faltante del envase encontrado en poder del menor, si la dosis posible
es mayor a 150 mg/kg se debe iniciar el tratamiento hasta no contar con
una medición de niveles sanguíneos de paracetamol. Con los niveles sanguíneos
de paracetamol tomados aproximadamente a las cuatro horas
de ingerida se puede proyectar sus posibles efectos en un nomograma
que relaciona nivel sanguíneo con la toxicidad hepática esperable.
El tratamiento inicial será evitar la absorción con lavado gástrico y/o uso
de carbón activado hasta contar con el antídoto. Si el nivel plasmático
de paracetamol está en la zona de riesgo del nomograma se debe iniciar
la administración de n-acetilcisteína con una dosis inicial de 150 mg/kg
IV seguida de 10 mg/kg/hora por 20 horas si se inicia en las primeras 10
horas de la ingesta; 32 horas si han pasado 10 a 16 horas de la ingesta
y; por 72 horas si se inicia después de las 16 horas de la ingesta o hasta
que se recupere la encefalopatía si es que la había. También se puede
dar por vía oral partiendo con una dosis de 140 mg/kg y se sigue con
70 mg/kg/dosis cada cuatro horas por 72 horas en total (9). En casos
de ingesta masiva y/o consulta tardía se puede desencadenar una falla
hepática fulminante que requiere de un transplante de hígado. En Chile
no se dispone de n-acetilcisteína para administración endovenosa.
i. Ácido acetilsalicílico
Si bien el uso ácido acetilsalicílico o Aspirina no está recomendado en
menores de 12 años y se utiliza cada vez menos, es un medicamento de
presencia habitual en las casas.
Una ingesta sobre 150 mg/kg puede producir una intoxicación leve a moderada
y sobre los 300 mg/kg una intoxicación severa que puede ser mortal.
Habitualmente se observan vómitos post ingesta lo que puede evitar una
absorción importante de la aspirina, las manifestaciones de la sobredosis
son la polipnea y letargia, si la dosis fue muy alta se suman compromiso de
conciencia, hipertermia, convulsiones y ocasionalmente edema pulmonar.
Ante la sospecha de ingesta de Aspirina por un menor se debe concurrir
al servicio de urgencia para intentar un lavado gástrico si la ingesta es
reciente o iniciar la administración de carbón activado. Se debe considerar
la existencia de preparaciones de Aspirina con cubierta entérica
que pueden prolongar el período de absorción y hacen necesarias varias
dosis de carbón activado.
Es posible determinar el nivel plasmático de aspirina y dene hacerse en
varias tomas para establecer una curva. Niveles sobre 90 mg/dl indican
una intoxicación importante que además del carbón activado debe tratarse
con alcalinización de la orina, administrando bicarbonato de Na
2-3 mEq/kg/dosis hasta lograr un pH plasmático mayor de 7,4 y aporte
generoso de volumen para forzar una mayor diuresis. Si los niveles de
aspirina son mayores de 120 mg/dl o no es posible corregir una acidosis
severa se debe hemodializar al paciente (10).
j. Alcohol etílico
El alcohol no es un medicamento, pero su abuso por adolescentes y
preadolescentes han hecho que menores de 18 años consulten en el
servicio de urgencia por cuadros de intoxicación alcohólica.
La dosis de alcohol que produce los síntomas es muy variable dependiendo
del período de tiempo que tarda en ingerirse y la costumbre de beber
de cada individuo. Una dosis de 0,7 g/kg de etanol puro (3 a 4 porciones
de alguna bebida alcohólica) suele alcanzar una concentración plasmática
de 100 mg/dl que es considerada legalmente como ebriedad, en bebedores
novicios una concentración de 300 mg/dl produce el coma.
Las manifestaciones progresan de la euforia a la torpeza mental, desinhibición
a veces con actitudes violentas e incoordinación motora hasta
el coma y depresión respiratoria.
El tratamiento es de soporte, primero asegurar la vía aérea, corregir la
hipotermia si está presente, medir la glicemia y corregirla con la administración
de suero glucosado al 30% 2 a 4 ml/kg o suero glucosado al
10% 5 a 10 ml/kg más tiamina (vitamina B1) en dosis de 50 mg/dosis
(no por kg) en menores de 12 años y 100 mg/dosis en los mayores. La
tasa de metabolización del etanol es de 20 a 30 mg/dl/h y la medidas
de sostén suelen ser suficientes.
Prevención
La prevención es probablemente el aspecto más importante a considerar
al hablar de la intoxicación por medicamentos en pediatría.
En todo hogar en que vivan niños es absolutamente necesario el adecuado
manejo y almacenamiento de todos los medicamentos que existan en la
casa, los mayores de un año son exploradores por naturaleza y andarán
abriendo todo lo que puedan alcanzar, no basta con guardar los medicamentos
en lugares altos porque si los ven intentarán escalar el mueble para
alcanzarlos agregando al riesgo de intoxicarse el de caer desde altura.
La recomendación es guardar los medicamentos, al igual que detergentes,
limpiadores, combustibles y cualquier otra sustancia tóxica, en
muebles con llave y asegurarse que permanezcan cerrados. En los menores
las intoxicaciones son eventos prevenibles.
Frente a la posibilidad de una ingesta medicamentosa es recomendable
contactar al Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes (teléfono
610 77 77) y/o consultar precozmente, el tiempo transcurrido entre la
ingesta y el inicio del tratamiento puede ser crucial. Además en Chile si
se sospecha que un menor ha ingerido un medicamento existe un centro
de informaciones toxicológicas, el CITUC, el cual se puede contactar en
el teléfono 6353800 para recibir las primeras indicaciones.
En muchos países desarrollados se ha legislado para obligar que los
medicamentos se expendan en envases con tapas a prueba de niños,
lo cual dificulta la ingesta no intencional de éstos, en Chile no existe
legislación al respecto, su implementación significaría una barrera más
para evitar intoxicaciones.

En: http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_20_6/019_intoxicacion.pdf

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