Intoxicaciones Pediatricas por AINES Blog

INTRODUCCIÓN
En la edad pediátrica las intoxicaciones corresponden al 5 a 7% de las
consultas en los servicios de urgencia (1, 2). Más de la mitad son ingestas
medicamentosas (3-4%) y el resto corresponde a distintas sustancias químicas
de uso domiciliario, productos de aseo y plaguicidas e insecticidas.
En Chile las cifras disponibles varían entre el 0,49 y 4,5% (3-5). Hay concordancia
que sobre el 90% se producen en el domicilio del paciente (6).
En el Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes durante el año 2008
hubo 69 consultas por ingesta de medicamentos en menores de 15 años
(0,18%), la mitad se hospitalizó en las unidades de intermedio o intensivo
pediátrico, fueron tratados y monitoreados. No hubo fallecidos y más del
90% fue dado de alta a las 24 horas de haber ingresado. En el Servicio de
Urgencia de Clínica Las Condes se aplican los tratamientos más adelante
detallados.
Según la edad hay dos perfiles de intoxicación: el grupo entre 1 y 12 años
y los adolescentes. El primer grupo que corresponde a poco más del 60%
del total, de éstos la gran mayoría tiene entre 1 y 4 años, lo hace en forma
accidental, dentro de una lógica de juego y exploración, y suele ser una
ingesta monodrogas. El grupo adolescente suele ser una ingesta intencional
con polidrogas con fines suicidas o intento de suicidio, al mezclar todo
lo que encuentran en la casa. La mayoría de las ingestas se produce en
horas de la tarde-noche y más de la mitad consulta en las primeras tres
horas post ingestión.
En general los medicamentos que se manejan en las casas, aunque tienen
el potencial, son poco tóxicos, excepto que se ingiera una gran cantidad
de dosis unitarias. Sin embargo al considerar el bajo peso de los menores
de dos años, dos o tres tabletas de medicamentos de adultos pueden ser
muy tóxicas para estos niños (7).
Evaluación inicial
La mayoría de los pacientes que consultan por ingesta de medicamentos
están concientes y asintomáticos. En ellos se debe intentar establecer qué
fue lo ingerido y en qué dosis. Cuando se encuentran envases de fármacos
a medias se debe asumir que ingirió lo que falta para completarlo, si las
dosis sospechadas no son tóxicas se puede observar un momento y de
seguir asintomático enviar a su casa con indicaciones de vigilancia a los
padres y control posterior si cambian las condiciones (6).
Aquellos pacientes asintomáticos, pero con una sospecha de haber ingerido
una dosis tóxica, serán tratados con medidas iniciales como lavado
gástrico y carbón activado, y en casos determinados se pueden usar antídotos
específicos.
Cuando se recibe un paciente sintomático con la sospecha de una ingesta
medicamentosa, lo primero es estabilizarlo y luego preocuparse de la(s)
droga(s) ingerida(s). La evaluación inicial se hace bajo el protocolo ABCD,
donde primero se asegura la vía aérea (la vía aérea debe estar estable
si no lo está se debe intubar al paciente) y ventilación adecuada (si la
vía aérea está estable y no ventila en forma adecuada se debe apoyar la
ventilación con bolsa y oxígeno para más tarde conectar a un ventilador
mecánico hasta que se recupere en forma estable la ventilación espontánea),
luego la circulación (si la presión arterial no es satisfactoria se
aporta volumen, si no es suficiente se inicia el uso de drogas vasoactivas)
y ritmo cardiaco (todo paciente se conecta a un monitor cardiaco, si se
pesquisan arritmias deben tratarse). Logrados estos tres objetivos se hace
una evaluación neurológica que incluye el estado de conciencia de acuerdo
a la escala de Glasgow, examen pupilar y tono muscular. Una vez que el
paciente esta vitalmente estabilizado se evalúan los antecedentes de las
posibles drogas ingeridas y se procederá a un tratamiento más específico.
En todo paciente con compromiso de conciencia se debe hacer tempranamente
una determinación de glucosa en sangre; algunas intoxicaciones
(alcohol, hipoglicemiantes orales) pueden producir una hipoglicemia severa
que si no se corrige pronto puede dejar secuelas graves. Todo hemoglucotest
o glicemia menor a 80 mg/dl se debe tratar con glucosa (glucosa al
10% 3-5 ml/kg o glucosa al 30% 1ml/kg). Si no se dispone de vía venosa
se puede administrar glucagón 0,04 mg/kg intramuscular (6). Si se sospecha
una arritmia se debe realizar un ECG y ser evaluado por el cardiólogo.
El tiempo de hospitalización para monitoreo y tratamiento suele ser de 24
horas en la mayoría de las ingestas. En pocos casos de ingesta de drogas
muy tóxicas, de larga vida media o por la aparición de complicaciones la
hospitalización se prolongará más. Debe considerarse que muchos medicamentos
de vida media corta pueden ser ingeridos en presentaciones de
liberación sostenida y esto alargar el período de observación (1).
Tratamiento inicial
Hay 4 principios en el manejo de las intoxicaciones:
I. Evitar la absorción del fármaco (lavado gástrico, carbón activado).
II. Favorecer la adsorción del tóxico (carbón activado).
III. Favorecer la eliminación del tóxico (alcalinizar la orina, forzar
diuresis).
IV. Antagonizar el tóxico (flumazemil, naloxona).
En pacientes asintomáticos que ingirieron una dosis potencialmente
tóxica las primeras medidas a tomar son el lavado gástrico y el uso de
carbón activado (I, II).
a. Lavado gástrico (i): en un paciente sin compromiso de conciencia
se introduce una sonda nasogástrica gruesa y se hacen lavados con
suero fisiológico 10 a 15 ml/kg, se debe aspirar todo el volumen administrado.
La recuperación de tabletas enteras o la aspiración de líquido
transparente no asegura que se retiró todo lo ingerido e igual se debe
administrar carbón activado y mantener en observación.
Es especialmente útil en ingesta de hierro, litio y alcohol que no se unen
al carbón activado (1).
La discusión no zanjada es hasta cuanto tiempo post ingesta es útil.
El consenso (2) parece establecer hasta una hora como un periodo útil
para el lavado gástrico, también hay quienes recomiendan hacerlo hasta
cuatro horas post ingesta en medicamentos que enlentecen el vaciamiento
gástrico como la Aspirina.
El lavado gástrico está absolutamente contraindicado en pacientes con
compromiso de conciencia, sospecha de ingesta de un líquido corrosivo
(ácidos o bases fuertes) o de hidrocarburos.
b. Carbón activado (i, ii): es un versátil y poderoso adsorvente que
disminuye la cantidad de droga disponible para ser absorbida en el
intestino. Puede usarse luego de un lavado gástrico o como primera
opción si la ingesta se produjo varias horas antes.
Se administra una dosis de 1 a 2 gramos/kg disueltos en 100 a 200ml
de agua o solución glucosada al 5%, en algunos casos la beben voluntariamente,
si no, se administra por sonda nasogástrica. Si la droga
ingerida es de liberación lenta o de acción larga se debe repetir la dosis
cada cuatro horas hasta completar la vida media de la droga ingerida.
En los medicamentos que tienen circulación enterohepática o enteroentérica
el carbón activado interrumpe esta recirculación y la repetición de
las dosis permite establecer una suerte de diálisis intestinal que baja los
niveles sanguíneos del medicamento ingerido (8).
Naturalmente el efecto adsorvente será mejor mientras más precoz sea
la administración del carbón activado, considerándose ideal dentro de
la primera hora. Lo anterior ha llevado a la discusión de la conveniencia
de tener carbón activado en las casas para su pronto uso. A favor está
lo precoz que puede ser su administración pero en contra está que más
de un tercio de los niños no los toma y en servicios de urgencia se les
administra por sonda nasogástrica. Probablemente si es posible llegar
rápidamente a un servicio de urgencia, el transporte inmediato sea más
efectivo que intentar administrar el carbón activado en casa.
c. La Emésis (i) provocada no es actualmente recomendada, si ésta se
produce en forma espontánea se debe tener cuidado de proteger la vía
aérea cuando hay compromiso de conciencia. El uso de jarabe de Ipeca no
está recomendado por falta de evidencia de que realmente vacíe el estómago,
puede producir letargia lo que confunde la evaluación de la potencial
intoxicación y puede provocar vómitos prolongados interfiriendo con la
administración de otras medidas para evitar o tratar la intoxicación (6).
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d. Irrigación intestinal total (i) puede ser un recurso para la eliminación
de sustancias que no son adsorbidas por el carbón activado (fierro,
litio, potasio y otros metales pesados), en un paciente hemodinámicamente
estable que tiene una función y anatomía intestinal normal, se
realiza administrando solución de polietilenglicol 25 a 50 ml/kg/hora
por sonda nasogástrica hasta obtener una evacuación intestinal de color
claro, esto suele ocurrir a las 4 – 6 horas de tratamiento (8).
Otras terapias
a. Optimizar la eliminación renal (iii) aumentando el flujo o alterando
el pH. Para acelerar la eliminación renal se puede aumentar el aporte
de volumen intravenoso e incluso usar diuréticos. Algunas drogas como
la Aspirina, antidepresivos tricíclicos, metotrexato y los barbitúricos se
eliminan más rápido si se alcaliniza la orina con bicarbonato de sodio
administrando 3 a 5 mEq/kg.
b. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal (iii) no son buenas alternativas
para desintoxicar a un paciente. La hemodiálisis puede ser una medida
complementaria para intoxicaciones con litio, salicílicos, teofilina, atenolol
y ácido valproico.
c. Existen algunas pocas drogas que tienen antagonistas específicos (iv)
y su uso revierte las manifestaciones de una sobredosis, el efecto de los
antagonistas puede ser transitorio y recaer en las manifestaciones de
intoxicación, por ello su uso no obvia la hospitalización para monitoreo
hasta finalizar el período esperado de efectos de la droga ingerida o
hasta la desaparición de las manifestaciones indeseadas.
Intoxicaciones específicas
La principal causa de intoxicaciones en los niños en Chile es la ingesta
accidental de medicamentos que encuentran en sus casas, hay que
considerar también medicamentos que pueden llevar consigo alguna
visita a la casa. En todo niño con compromiso de conciencia se debe
sospechar la ingesta de drogas, accidental en los menores e intencional
en los mayores, estabilizarlos y luego indagar la droga ingerida, las
más frecuentes son los sedantes e hipnóticos, luego asociaciones para
el tratamiento sintomático de los resfríos, les siguen los analgésicosantiinflamatorios
y poco menos los antibióticos.
a. Benzodiazepinas
Son de los medicamentos más habituales de encontrar en las casas de
Chile. Su toxicidad es de mediana magnitud, produce somnolencia hasta
sueño profundo cuya duración depende de la benzodiazepina ingerida
en particular y raramente deprime la respiración, sin embargo una alta
dosis puede producir apneas y paro respiratorio.
El tratamiento es básicamente de sostén esperando que se metabolice
y vigilando la respiración.
El flumazenil es un antídoto especifico que actúa compitiendo por los
receptores, su efecto es muy rápido y ayuda a aclarar el diagnóstico, su
efecto puede ser transitorio por lo que igualmente hay que mantener la
vigilancia por al menos 12 horas. Se administra en bolos de 0,2 mg IV
cada 30 segundos (máximo 1,0 mg en niños).
b. Antidepresivos tricíclicos
Son de alta distribución en las casas, su sobredosificación puede producir
arritmias letales. Por sus efectos anticolinérgicos se observa sequedad
de mucosas, disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos, retensión
urinaria y midriasis. En niños pequeños y de bajo peso puede bastar 10
a 20 mg/kg para alcanzar una dosis que sea potencialmente letal.
Las manifestaciones cardiovasculares son las más graves, éstas son secundarias
a la prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, bloqueo AV,
extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
Un QRS> a 100 mseg es predictor de complicaciones cardiovasculares.
Tiene manifestaciones neurológicas con compromiso de conciencia,
coma, alucinaciones y convulsiones.
Estas manifestaciones adversas pueden manifestarse durante las primeras
24 a 48 horas de la ingesta y es el tiempo a considerar para el
monitoreo para estos pacientes, dependiendo de la dosis ingerida, dado
su alto volumen de distribución.
Tratamiento:
• Evaluación y estabilización con criterios ABC, esto puede requerir uso
de volumen, expansores plasmáticos si hay hipotensión; en caso de
bradicardia uso de noradrenalina o isuprel; ventilación mecánica si la
activad respiratoria esta deprimida.
• Lavado gástrico y administración de carbón activado en dosis repetidas,
considerando que los antidepresivos tricíclicos enlentecen el vaciamiento
gástrico
• Alcalinización con bicarbonato de Na 3 a 5 mEq/kg para llevar pH
plasmático a 7,45-7,55, especialmente en pacientes con QRS prolongado
o hipotensión arterial.
• Las manifestaciones cardiovasculares pueden ser varias y cambiantes.
El manejo de las arritmias en una intoxicación grave con antidepresivos
tricíclicos es muy complejo. La bradicardia no responde a atropina y se
trata con norepinefrina o isuprel; para las taquicardias supraventriculares
se usa propanolol o labetalol IV; y las arritmias ventriculares se
tratan con lidocaína. Los antiarrítmicos del grupo de la quinidina están
contraindicados porque prolongan el intervalo QT.
• Si han aparecido alteraciones cardiovasculares la monitorización hospitalizada
debe extenderse a tres días como mínimo.
c. Tranquilizantes mayores
Corresponden a drogas antipsicóticas (fenotiazinas, butirofenonas y
ioxantenos), su sobredosis producen efectos predominantemente neurológicos
y en menor medida cardiovasculares.
Las manifestaciones neurológicas se manifiestan por alteraciones motoras
con catatonia, movimientos involuntarios y rigidez hasta el opistótono. A nivel
cardiovascular producen hipotensión ortostática y raramente arritmias.
[REV. MED. CLIN. CONDES – 2009; 20(6) 878 – 882]
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El tratamiento se inicia como siempre con el ABCD, una vez estabilizado
se administra carbón activado. Las manifestaciones cardiovasculares de
hipotensión se tratan con aporte de volumen (suero fisiológico u otro
expansor plasmático) y raramente requieren uso de drogas vasoactivas.
Las manifestaciones neurológicas severas por el efecto anticolinérgico
se pueden tratar con fisostigmina.
d. Barbitúricos
La intoxicación con barbitúricos produce efectos neurológicos y cardiovasculares.
A nivel neurológico se manifiestan con compromiso de conciencia
que puede llegar hasta el coma profundo con paro respiratorio.
En la esfera cardiovascular produce hipotensión y depresión miocárdica
que pueden llegar al shock.
El tratamiento empieza con el ABCD, es posible que el compromiso de
conciencia requiera apoyo ventilatorio invasivo, aporte de volumen para
mejorar la hipotensión y en algunos casos el uso de drogas vasoactivas.
Paralelamente se administrará carbón activado cada 4 horas hasta la regresión
de las manifestaciones. Si la intoxicación fue con fenobarbital es
útil alcalinizar la orina con la administración de bicarbonato de Na 2 a 4
meq/kg/día, así como aumentar la diuresis con aportes extra de volumen e
incluso el uso de furosemida si la situación hemodinámica lo permite.
e. Antihistamínicos
Pueden dar compromiso neurológico con desconexión con el medio,
alucinaciones, ataxia, movimientos incoordinados y convulsiones.
El tratamiento empieza con el ABCD y una vez estabilizado se administra
carbón activado, se debe mantener monitorizado por 24 horas o
hasta la desaparición completa de los síntomas.
f. Opiáceos
Las intoxicaciones por opiáceos o la sobredosis puede observarse por
ingesta de antitusivos con codeína o de morfina para tratamiento oral
del dolor crónico intratable en enfermos de cáncer, esto obliga a considerarlo
dentro de las alternativas de causas de intoxicación.
Sus efectos se manifiestan por compromiso de conciencia, éste puede
profundizarse hasta el coma, depresión respiratoria, miosis y en el sistema
cardiovascular pueden causar hipotensión arterial.
Como siempre el tratamiento comienza con la evaluación del ABCD,
pudiendo requerir apoyo con ventilación mecánica, volumen y drogas
vasoactivas.
Los opiáceos tienen un antagonista específico, la naloxona que en dosis
de 0,01 mg/kg repetidas cada dos minutos hasta por cuatro veces puede
revertir sus efectos y continuar con una infusión continua de 0,01 mg/kg/
hora hasta que reviertan los efectos de la dosis tóxica (9).
g. Hipoglicemiantes orales
Las sulfonilureas son bastante comunes en las casas con adultos mayores
o frecuentemente visitadas por éstos. Una pastilla caída al suelo
y olvidada puede luego ser encontrada e ingerida por un lactante que
gatee. Sus manifestaciones son bastante inespecíficas como irritabilidad
y pérdida de apetito hasta compromiso de conciencia y convulsiones.
Ante la sospecha o evidencia de ingesta de hipoglicemiantes orales se
debe monitorizar la glicemia hasta las 12 horas post ingesta dado que
el inicio de su efecto puede ser lento.
El tratamiento se inicia como siempre con el ABCD y una detección rápida
de glicemia, luego es la monitorización de la glicemia y su corrección
si ésta cae durante las primeras 24 horas de la ingesta.
h. Paracetamol
El amplio uso y alta disponibilidad del paracetamol en las casas permiten
que un niño pueda acceder a él con relativa facilidad, muchas
veces se deja en la misma pieza en que duermen los niños o en lugares
de relativo fácil acceso. Con el fin de que acepten tomarlo suelen tener
buen sabor y son atractivos para ellos.
Los efectos de una sobredosis de paracetamol son tardíos en la forma de
una falla hepática que puede ser muy severa y mortal. Se considera como
una dosis tóxica a la que es mayor a 150 mg/kg. Con el antecedente de
una ingesta de paracetamol se debe considerar como dosis posible todo
lo faltante del envase encontrado en poder del menor, si la dosis posible
es mayor a 150 mg/kg se debe iniciar el tratamiento hasta no contar con
una medición de niveles sanguíneos de paracetamol. Con los niveles sanguíneos
de paracetamol tomados aproximadamente a las cuatro horas
de ingerida se puede proyectar sus posibles efectos en un nomograma
que relaciona nivel sanguíneo con la toxicidad hepática esperable.
El tratamiento inicial será evitar la absorción con lavado gástrico y/o uso
de carbón activado hasta contar con el antídoto. Si el nivel plasmático
de paracetamol está en la zona de riesgo del nomograma se debe iniciar
la administración de n-acetilcisteína con una dosis inicial de 150 mg/kg
IV seguida de 10 mg/kg/hora por 20 horas si se inicia en las primeras 10
horas de la ingesta; 32 horas si han pasado 10 a 16 horas de la ingesta
y; por 72 horas si se inicia después de las 16 horas de la ingesta o hasta
que se recupere la encefalopatía si es que la había. También se puede
dar por vía oral partiendo con una dosis de 140 mg/kg y se sigue con
70 mg/kg/dosis cada cuatro horas por 72 horas en total (9). En casos
de ingesta masiva y/o consulta tardía se puede desencadenar una falla
hepática fulminante que requiere de un transplante de hígado. En Chile
no se dispone de n-acetilcisteína para administración endovenosa.
i. Ácido acetilsalicílico
Si bien el uso ácido acetilsalicílico o Aspirina no está recomendado en
menores de 12 años y se utiliza cada vez menos, es un medicamento de
presencia habitual en las casas.
Una ingesta sobre 150 mg/kg puede producir una intoxicación leve a moderada
y sobre los 300 mg/kg una intoxicación severa que puede ser mortal.
Habitualmente se observan vómitos post ingesta lo que puede evitar una
absorción importante de la aspirina, las manifestaciones de la sobredosis
son la polipnea y letargia, si la dosis fue muy alta se suman compromiso de
conciencia, hipertermia, convulsiones y ocasionalmente edema pulmonar.
Ante la sospecha de ingesta de Aspirina por un menor se debe concurrir
al servicio de urgencia para intentar un lavado gástrico si la ingesta es
reciente o iniciar la administración de carbón activado. Se debe considerar
la existencia de preparaciones de Aspirina con cubierta entérica
que pueden prolongar el período de absorción y hacen necesarias varias
dosis de carbón activado.
Es posible determinar el nivel plasmático de aspirina y dene hacerse en
varias tomas para establecer una curva. Niveles sobre 90 mg/dl indican
una intoxicación importante que además del carbón activado debe tratarse
con alcalinización de la orina, administrando bicarbonato de Na
2-3 mEq/kg/dosis hasta lograr un pH plasmático mayor de 7,4 y aporte
generoso de volumen para forzar una mayor diuresis. Si los niveles de
aspirina son mayores de 120 mg/dl o no es posible corregir una acidosis
severa se debe hemodializar al paciente (10).
j. Alcohol etílico
El alcohol no es un medicamento, pero su abuso por adolescentes y
preadolescentes han hecho que menores de 18 años consulten en el
servicio de urgencia por cuadros de intoxicación alcohólica.
La dosis de alcohol que produce los síntomas es muy variable dependiendo
del período de tiempo que tarda en ingerirse y la costumbre de beber
de cada individuo. Una dosis de 0,7 g/kg de etanol puro (3 a 4 porciones
de alguna bebida alcohólica) suele alcanzar una concentración plasmática
de 100 mg/dl que es considerada legalmente como ebriedad, en bebedores
novicios una concentración de 300 mg/dl produce el coma.
Las manifestaciones progresan de la euforia a la torpeza mental, desinhibición
a veces con actitudes violentas e incoordinación motora hasta
el coma y depresión respiratoria.
El tratamiento es de soporte, primero asegurar la vía aérea, corregir la
hipotermia si está presente, medir la glicemia y corregirla con la administración
de suero glucosado al 30% 2 a 4 ml/kg o suero glucosado al
10% 5 a 10 ml/kg más tiamina (vitamina B1) en dosis de 50 mg/dosis
(no por kg) en menores de 12 años y 100 mg/dosis en los mayores. La
tasa de metabolización del etanol es de 20 a 30 mg/dl/h y la medidas
de sostén suelen ser suficientes.
Prevención
La prevención es probablemente el aspecto más importante a considerar
al hablar de la intoxicación por medicamentos en pediatría.
En todo hogar en que vivan niños es absolutamente necesario el adecuado
manejo y almacenamiento de todos los medicamentos que existan en la
casa, los mayores de un año son exploradores por naturaleza y andarán
abriendo todo lo que puedan alcanzar, no basta con guardar los medicamentos
en lugares altos porque si los ven intentarán escalar el mueble para
alcanzarlos agregando al riesgo de intoxicarse el de caer desde altura.
La recomendación es guardar los medicamentos, al igual que detergentes,
limpiadores, combustibles y cualquier otra sustancia tóxica, en
muebles con llave y asegurarse que permanezcan cerrados. En los menores
las intoxicaciones son eventos prevenibles.
Frente a la posibilidad de una ingesta medicamentosa es recomendable
contactar al Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes (teléfono
610 77 77) y/o consultar precozmente, el tiempo transcurrido entre la
ingesta y el inicio del tratamiento puede ser crucial. Además en Chile si
se sospecha que un menor ha ingerido un medicamento existe un centro
de informaciones toxicológicas, el CITUC, el cual se puede contactar en
el teléfono 6353800 para recibir las primeras indicaciones.
En muchos países desarrollados se ha legislado para obligar que los
medicamentos se expendan en envases con tapas a prueba de niños,
lo cual dificulta la ingesta no intencional de éstos, en Chile no existe
legislación al respecto, su implementación significaría una barrera más
para evitar intoxicaciones.

En: http://www.clinicalascondes.cl/area-academica/pdf/MED_20_6/019_intoxicacion.pdf

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INTOXICACION PEDIATRICA POR AINES (ACIDO SALICILICO Y ACETAMINOFEN)

ver el siguiente link: http://www.scribd.com/doc/2558646/Intoxicaciones

Dosificación y validación de aspirina (ASA) y derivados en orina

Lic. Francisco Martínez Cruz1

RESUMEN

Se estudiaron 131 casos de niños con diferentes edades, sexo y raza, aparentemente sanos, procedentes de los servicios de consulta externa del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”, con el fin de conocer concentraciones basales de salicilatos en orina. Posteriormente se estudiaron 20 casos voluntarios con el objetivo de establecer valores de referencia y por último se procesaron 10 casos de niños con intoxicación por salicilato con el propósito de conocer rango tóxico de este parámetro en orina.

Palabras Clave: ASPIRINA/orina; VALORES DE REFERENCIA; SALICILATOS/envenenamiento; SALICILATOS/orina.

INTRODUCCION

La intoxicación por salicilato fundamentalmente por ASA (aspirina) hoy día continúa siendo el problema más frecuente de envenenamiento en el niño.

El metabolismo producido por los niveles tóxicos de salicilato produce múltiples reacciones bioquímicas. Este efecto incluye o está directamente relacionado con la estimulación del sistema nervioso central (SNC) (centro respiratorio); incluye la inhibición de la fosforilación oxidativa de las enzimas del ciclo de Krebs, inhibición del metabolismo de los aminoácidos interfiere con los procesos hemostáticos, glucolisis tisular.

Este efecto bioquímico trae consigo manifestaciones clínicas como acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, pérdida de electrolitos, etc. Los niveles de ácido láctico acelerado, incremento de glucosa, incremento de los niveles de cetonas, amináciduria por la inhibición de la aminotransferasa, acidosis metabólica, etcétera.

En este trabajo el objetivo principal fue la dosificación y validación de ASA y derivados en orina. Este método anteriormente se realizaba como un método cualitativo (Gerhard’s, 1961). En este estudio el parámetro en cuestión es dosificable (cuantificable). El principio del método está basado en la formación de un complejo de color rojo bordeau (púrpura) por la reacción del o-acetil salicílico ácido de peso molecular 180,15 g/mol y derivados con el ClFe (cloruro férrico).

No obstante este método es válido después de realizar pruebas de presunción como: Imbert (C. cetónicos) y fenoles (Forrest y colaboradores); ambas técnicas deberán ser (-), a las muestras conjuntamente con estas pruebas se les realizó ASA y derivados (cualitativo); Nathelson (nitrato férrico) (figura 1). Según la bibliografía se plantea que los salicilatos en sangre su rango es de: (tabla 1).

FIGURA 1

TABLA 1. Rangos de salicilatos en sangre

Rango terapéutico 20-25 mg/100 mL Rango terapéutico
(35-40 mg/100 mL a edad £ 10 años) 1-1,4 mmol/L
Rango tóxico > 30 mg/100 mL Rango tóxico
(> 20 mg/100 mL después de los 60 años) Más de 1,7 mmol/L
Rango mortal 45-75 mg/100 mL Rango mortal
2,5-4,2 mmol/L

Todos estos estudios y resultados fueron posible ya que en primer lugar se realizó un estudio espectral para determinar la longitud de onda (l ) (figura 2) y posteriormente se realizó una curva de calibración para demostrar la linealidad del método en cuestión (figura 3).

FIGURAS 2 y 3

MATERIAL Y METODO

REACTIVOS:

  • Acido perclórico.
  • HCL.
  • Acido nítrico.
  • Cl3Fe (cloruro férrico).
  • Nitrato férrico.
  • Amoníaco.
  • Acido acetil salicílico.
  • Acido Sulfúrico.

SOLUCIONES:

  1. Nitrato férrico al 1 % en ácido nítrico.
  2. Imbert.
  3. Cl3Fe (5 mL de ClFe 10 % en H2O; 40 mL de ácido perclórico al 20 %; 50 mL de ácido nítrico al 20 %)
  4. ClFe al 10 % en agua.
  5. Acido nítrico (0,07 n) (4,69 mL de ácido nítrico [c] llevar a 1 L (H2O).
  6. Patrón (ácido acetil salicílico)
  • 12,5 mg % (12,5 mg de ASA en 100 ML de H2O)
  • 25 mg % (25 mg de ASA en 100 mL de H2O)
  • 50 mg % (50 mg de ASA en 100 mL de H2O)
  • 100 mg % (100 mg de ASA en 100 mL de H2O)

METODO

Dosificación y validación de ASA (aspirina) y derivados en orina.

    1. Poner en baño hirviente y añadir HCl 1 N durante 20 minutos.

Muestra® 6,0 mL ¬ 0,1 mL HCI 1N.

Control ® 3,0 mL ¬ 0,05 mL HCl 1N.

Blanco ® 3,0 mL ¬ 0,05 mL HCl 1N.

  1. Esperar 5 minutos.
  2. Retirar y filtrar las muestras; se puede centrifugar 5 minutos a 4 000 rpm.
  3. Realizar Imbert a todas las muestras:
  • 1 mL de orina (filtrado) se le añaden 3 gotas de reactivo Imbert.
  • Mezclar.
  • Añadir 0,5 mL de amoníaco concentrado por las paredes lentamente.
  • (+) formación de anillo interfásico (violeta); (-) no formación.
  1. Detección de compuestos fenotiacínicos:
    1. Añadir a 2 mL de orina 2 gotas de ácido sulfúrico y 2 gotas de Cl3Fe al 10 % en agua (ver resultados abajo).
    2. Añadir a 1 mL de orina (filtrada) 1 mL de solución Cl3Fe; para compuestos fenólicos.
    3. Mezclar.
  • (+) matices de rosado a púrpura.
  • (-) rosado tenue, de ser negativo continuar como dice la técnica.
  1. Detección de salicilato cualitativo (específica)
  • Añadir a 100 mL de orina (filtrada) 1 gota de nitrato férrico al 1 % en ácido nítrico 0,07 N, esperar 3 minutos.

(+) color púrpura (débil, moderado, elevado)

(-) color carmelita o carne débil.

  1. Modificación de Gerhard’s (1961).
Variables Volumen Cl3-Fe al 10 % (H2O)
Blanco 1 mL (H2O) 0,5 mL
Control (500 mg %) dil. 1/10 1 mL 0,5 mL
Muestra (1ra. micción) 1 mL 0,5 mL
  1. Mezclar.
  2. Incubar a temperatura ambiente 10 minutos.
  3. Lectura inmediata l = 525, K= =55,517, B= -0,3528

Nota:- Límite máximo de concentración detectable:

100 mg/dL – Abs= 2,180

Estabilidad del complejo: 20 minutos.

RESULTADOS

Como resultados obtuvimos que a partir de un estudio poblacional en el cual se analizaron 131 casos de diferentes edades, sexo y raza, la media aritmética (X) y desviación estándard (DE) respectivamente fueron 22,95 mg/dL y 10,70, el coeficiente de variación (CV) para la precisión de 4,7 % y para la reproducibilidad de la muestra control o pool conservado en HCl 1N de 4,1 %, una sensibilidad de 2,04 mg/dL la recuperación alrededor del 100 % y un rango de referencia normal sin dosis de administración inferior a 44 mg/dL. Por otra parte al estudiar 20 casos pediátricos voluntarios a los cuales se le administró una dosis diaria de aspirina (ASA) 65 mg/kg de peso, observamos que el rango terapéutico en orina de este medicamento es inferior a 70 mg/dL y por último para 10 casos de niños intoxicados por salicilatos (ASA) el rango arrojado fue superior a 70 mg/dL (tabla 2).

TABLA 2. Rango terapéutico y tóxico

Casos estudiados 20 (voluntarios)
Población Dif. edades, sexo, raza
Dosis diaria 65 mg/kg
Media aritmética(X) 40,02 mg/dL
Desviación estándard
DE 15,1
Rango teapéutico Valor < 70 mg/dL
Casos estudiados 10
Rango tóxico Valor > 70 mg/dL

DISCUSION

Esta investigación demostró después de haber realizado estudios previos al método de análisis instrumental, precisión, reproducibilidad, sensibilidad, recuperación y estando todos estos parámetros dentro de las normas estadísticas fijadas, que el rango terapéutico y tóxico en orina de este medicamento es el resultado concluyente del objetivo principal de este trabajo.

SUMMARY

131 cases of children of different ages, sex, and race, apparently sound, coming from the outpatient department of the “Juan Manuel Márquez” Pediatric Teaching Hospital, were studied aimed at knowing basal concentrations of salicylates in urine. 20 voluntary cases were studied later to establish reference values, and lo cases of children with intoxication due to salicylate were processed so as to determine the toxic range of this parameter in urine.

Key words: ASPIRIN/urine; REFERENCE VALUES; SALICYLATES/poisoning; SALICYLATES/urine.

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El síndrome de Reye es una enfermedad rara de causa desconocida que se caracteriza por encefalopatía y daño hepático. Aunque conocida desde 1929, fue en el año 1963 cuando se caracterizó específicamente como un síndrome nuevo por el australiano R Douglas Reye.

Se observa con mayor frecuencia en niños de 2-16 años, siendo la incidencia máxima a los 6 años y es excepcional por encima de los 20. La incidencia estimada es del 0,12 por cada 100000 habitantes menores de 15 años y se ha asociado a menudo con niños a quienes se les administra acetilsalicílico para el tratamiento de la varicela o la gripe.

El inicio de la enfermedad suele ser rápido y la sintomatología puede variar según los casos. Clínicamente se caracteriza por una fase prodrómica de enfermedad viral, seguida de vómitos, encefalopatía y degeneración grasa del hígado, riñones y otros órganos.

Se presenta generalmente después de una infección de las vías respiratorias altas (90% de los casos) o de una varicela (7% de los casos) aproximadamente después de una semana. A continuación suele continuarse por una segunda fase caracterizada por vómitos persistentes a los que se añaden simultáneamente o con pocas horas de diferencia un cuadro de encefalopatía caracterizado por: letargia, confusión mental, convulsiones, hiperexcitabilidad, delirio y agresividad pudiendo desembocar en un estado de coma que puede llevar rápidamente a la muerte.

Entre otros síntomas que se pueden asociar con este trastorno se encuentran: debilidad en brazos o piernas, pérdida de la función muscular o parálisis de los brazos o piernas, visión doble, dificultades en el lenguaje, pérdida de la audición, sudoración, taquicardia, taquipnea y dilatación de la pupila.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras encefalopatías metabólicas, encefalitis y meningitis, diabetes, drogas de diseño y otras intoxicaciones. Los hallazgos de laboratorio incluyen transaminasas altas y otras enzimas hepáticas elevadas hiperamonemia, hipoprotrombinemia y acidosis metabólica.
La encefalopatía puede durar 3-4 días causando un desenlace fatal sin el tratamiento adecuado. Aunque el tratamiento específico no está determinado, se requieren cuidados intensivos de apoyo: rehidratación electrolítica por vía iv junto con glucosa hipertónica y manitol para reducir el edema cerebral y administración de esteroides. Asimismo, se recomienda monitorización de la presión intracraneal (se pueden requerir barbitúricos para su disminución), del pH y de parámetros sanguíneos. También se puede requerir ventilación mecánica durante el coma.

Con el tratamiento adecuado e inmediato la mortalidad no supera el 20% de los casos y depende mayoritariamente del grado de encefalopatía alcanzado. El pronóstico para los que sobreviven al episodio agudo es bueno, no obstante las secuelas dependen del grado de encefalopatía alcanzado, que puede variar desde la recuperación sin secuelas hasta graves lesiones cerebrales. Se desconoce la incidencia de complicaciones neurológicas permanentes, pero se cree que está relacionada con la severidad del coma.

El papel del Ácido Acetilsalicílico


La etiología de este síndrome es, hoy en día, aún desconocida. En un principio, en 1963 Reye sospechó que la enfermedad podía producirse a causa de un fármaco u otra sustancia química, no obstante, no pudo demostrar la relación causal. No obstante, se publicaron estudios que registraban una relación entre el síndrome de Reye y la administración de salicilatos a niños que padecen una enfermedad viral.

El número de casos reconocidos se empezó a incrementar en los años 70 en los Estados Unidos. Afortunadamente, entre 1984 y 1994 los casos disminuyeron a 36 por año y esto se achacó a las precauciones se tomaron con respecto al uso de ácido acetilsalicílico en niños, aunque existe otro foco de opinión que sugiere que en un principio se tomó como síndrome de Reye otras condiciones metabólicas diferentes que hoy se pueden diagnosticar por una serie de pruebas por lo que muchos niños que se creía que sufrían el síndrome en los años 70 pudieron haber tenido alguna otra condición metabólica no diagnosticada adecuadamente.

Por otra parte, en los últimos años, se ha descubierto que ciertos fallos congénitos del metabolismo pueden causar síntomas similares a los de este síndrome por lo que algunos expertos consideran incluso que, más que una enfermedad, el síndrome de Reye es un término descriptivo para un grupo de enfermedades diferentes

3/ Situación Actual

El día 14 de Mayo el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH), órgano asesor de la Agencia Española del Medicamento, emitió una nota informativa en la que se realizan las siguientes recomendaciones con respecto al uso del ácido acetilsalicílico en niños:

“- Anular del registro las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) infantiles que contengan ácido acetilsalicílico/salicilatos en su composición, tanto monofármacos como asociaciones con otros principios activos.
– Establecer la necesidad de prescripción médica para todas las especialidades que contengan ácido acetilsalicílico/salicilatos en dosis inferiores a 500 mg por forma farmacéutica introduciendo en la ficha técnica y prospecto la contraindicación de su uso en procesos febriles, gripe o varicela en niños menores de 16 años.
– Mantener únicamente como EFP aquellas especialidades farmacéuticas que contengan más de 500 mg de ácido acetilsalicílico/salicilatos introduciendo la contraindicación citada en el párrafo anterior”

En la revista Panorama Actual del Medicamento ( nº 261), en la sección de Farmacovigilancia, el artículo llamado Ácido acetilsalicílico: contraindicación en niños en Gran Bretaña, resume los antecedentes con respecto a las recomendaciones anteriores. A partir de las primeras recomendaciones en el año 1986 de limitación del uso de ácido salicílico por prescripción médica en niños menores de 12 años realizadas por parte del Comité de Seguridad de Medicamentos británico (Committee on Safety of Medicine, CSM), se ha venido revisando periódicamente el impacto de esta medida y, aunque se ha reducido el número de casos, se han notificado en el Reino Unido un total de 17 casos asociados con el uso de ácido acetilsalicílico, de los que 7 correspondían a niños menores de 12 años y los 10 restantes correspondían a niños de 12 o mas años.

Adicionalmente se notificaron 5 casos en los que no había evidencia de uso previo de ácido acetilsalicílico. Por ello, el CSM británico, a finales de 2002 publicó su decisión de ampliar la contraindicación del uso del ácido acetilsalicílico en niños hasta 15 años. Así, los medicamentos con ácido acetilsalicílico incluirán en su información que no debe utilizarse en niños menores de 12 años salvo indicación médica y en los mayores hasta 15 años que presenten fiebre.

Cabe por último señalar que la medida no responde a ninguna alarma, sino a una reevaluación de la relación riesgo/beneficio del ácido acetilsalicílico/salicilatos en sus indicaciones pediátricas que se venía estudiando desde hace tiempo.

Por consiguiente, es aconsejable evitar cualquier comentario de carácter alarmista que pudiera hacer pensar en la existencia de riesgo generalizado, que en ningún caso se corresponde con la realidad.

Relacionan el acetaminofén con el asma infantil

2008-Sep-19

JUEVES, 18 de septiembre (HealthDay News/Dr. Tango) — Los niños que toman acetaminofén durante su primer año de vida para bajar la fiebre son más propensos a tener asma posteriormente, según plantea un estudio reciente.

Estos niños también tienen más probabilidades de desarrollar rinoconjuntivitis y eczema cuando cumplen 6 ó 7 años, de acuerdo con el informe que aparece en la edición del 20 de septiembre de The Lancet.

“Si esta asociación es causativa, se infiere entonces que tomar acetaminofén es un factor de riesgo para el asma y podría explicar por qué el asma es cada vez más común”, advirtió el investigador principal, el Dr. Richard Beasley, del Instituto de investigación médica de Nueva Zelanda en Wellington.

En vista de que este estudio no puede afirmar de manera definitiva que el acetaminofén es una causa de asma, su uso en los niños no debería cambiar, agregó Beasley. “El acetaminofén es el medicamento preferido para el alivio del dolor y la fiebre en los niños”, destacó.

Beasley cree, sin embargo, que el acetaminofén no debe usarse de forma rutinaria para la fiebre infantil, sino que se debería reservar para las fiebres altas. “El acetaminofén aún es el agente preferido, pero las grandes cantidades de acetaminofén que se usan en todo el mundo son innecesarias”, dijo. “Su uso debería limitarse al tratamiento de las fiebres altas”.

Para el estudio, el grupo de Beasley recopiló datos de 205,487 niños de 31 países de todo el mundo. Estos niños participaron en el Estudio internacional de asma y alergias infantiles.

Los investigadores hallaron que los niños que recibieron acetaminofén para la fiebre durante el primer año de vida tenían un riesgo 46 por ciento mayor de desarrollar asma a la edad de 6 a 7 años.

Además, los niños que recibieron dosis altas de acetaminofén dentro del año anterior tenían un riesgo más de tres veces mayor de asma. Los que recibieron dosis medianas tenían un riesgo 61 por ciento mayor de desarrollar la afección, informó el equipo de Beasley.

El uso de acetaminofén también se relacionó con un mayor riesgo de asma severa entre alrededor del 22 al 38 por ciento, hallaron los investigadores.

Además, el acetaminofén aumentó el riesgo de eczema en 18 por ciento y de rinoconjuntivitis en 32 por ciento. Entre los niños que recibieron dosis altas de acetaminofén, el riesgo de eczema casi se duplicó y el riesgo de rinoconjuntivitis aumentó cerca de tres veces, halló el grupo de Beasley.

El Dr. Norman H. Edelman, vicepresidente de ciencias de la salud y profesor de medicina de la Universidad estatal de Nueva York (SUNY) en Stony Brook, Nueva York, y vocero de la American Lung Association, dijo que el estudio aporta más evidencia sobre la relación entre el acetaminofén y el asma.

“El estudio es consistente con otros estudios que han mostrado que el uso de acetaminofén está asociado con un mayor riesgo de asma”, afirmó Edelman.

El Dr. Geoffrey Chupp, profesor asociado de medicina y director de la Clínica de asma de Yale en la Facultad de medicina de la Universidad de Yale, cree que la relación entre el acetaminofén y el asma podría ser una señal de algo más.

“Los niños que toman acetaminofén podrían enfermar con más frecuencia y contraer más virus respiratorios, y desarrollar asma por otras razones”, destacó Chupp. “No creo que se deba realmente al acetaminofén, sino que el acetaminofén está en el panorama porque estos niños siempre están enfermos”.

Otro estudio en la misma edición concluyó que la rinitis, sea alérgica o no, es un predictor del asma en la adultez.

En el estudio, los investigadores recopilaron datos de 6,461 pacientes sin asma. Luego de 8.8 años de seguimiento, los investigadores hallaron que el 3.1 por ciento de los pacientes de rinitis no alérgica desarrollaron asma, así como el 4 por ciento de los individuos que tenían rinitis alérgica. Esto es en comparación con apenas el 1.1 por ciento de los pacientes sin rinitis que desarrollaron asma.

“Este estudio prospectivo de gran tamaño ofrece una fuerte evidencia del mayor riesgo de asma entre adultos con rinitis alérgica y en menor medida entre los que tienen rinitis no alérgica. Varios estudios clínicos en pacientes asmáticos con rinitis alérgica fueron asociados con una reducción de los síntomas de asma. Sin embargo, sólo los estudios de intervención se pueden usar para concluir que el tratamiento de la rinitis alérgica es efectivo en la reducción de la incidencia del asma”, concluyeron los autores.

Un tercer estudio en la revista encontró que el asma en la edad adulta tiene sus orígenes en la primera infancia.

Para el estudio, los investigadores del Centro respiratorio de Arizona recopilaron datos sobre 849 bebés. Tras 22 años de seguimiento, 181 personas desarrollaron asma. Los investigadores hallaron que los niños que tenían respiración sibilante entre los 6 y 7 años eran cuatro veces más propensos a desarrollar asma en la edad adulta.

Para los niños cuya respiración sibilante persistía, su riesgo de desarrollar asma aumentó en 14 veces. Otros factores en la infancia que aumentaron el riesgo de asma incluyeron la función baja de las vías aéreas inferiores (un riesgo 4.5 mayor de asma) y la sensibilidad bronquial (un riesgo 7 veces mayor de asma).

“En más del 70 por ciento de las personas con asma y el 63 por ciento de los que tenían un diagnóstico reciente de asma a la edad de 22 años, los episodios de respiración sibilante tenían lugar en los primeros tres años de vida o eran reportados por los padres a los 6 años. Nuestros hallazgos respaldan nuestra propuesta previa de que la mayoría de las formas de asma tienen su origen en los primeros años de vida, pero ahora ampliamos nuestra propuesta al asma diagnosticada en los primeros años de la edad adulta”, concluyeron los autores.

Más información

Para más información sobre el asma, visite los U.S. National Institutes of Health.

INTOXICACION PEDIATRICA DE AINES  

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) forman un grupo de agnetes distintos desde el punto de vista químico que difieren en sus actividades antipirética, analgésica y antiinflamatoria. Actúan primordialmente al inhibir las enzimas del grupo de la ciclooxigenasa, pero no a las del grupo lipooxigenasa. La aspirina es el prototipo de este grupo. Es el agente que se emplea mas amenudo y con el que se comparan todos los demás antiinflamatorios. 

Los AINE son un grupo de fármacos usados principalmente para el tratamiento de niños con enfermedades reumatológicas, sobre todo para el manejo inicial de artropatías crónicas; son utilizadas también como analgésicos y antipiréticos. Fácilmente se absorben después de su administración oral y son en general convertidos por el hígado a metabolitos inactivos que son excretados en orina y heces.

El mayor efecto antiinflamatorio que ocurre con el uso de los AINE es mediado por inhibición de la ciclo-oxigenasa en el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas. Tienen poco efecto en la vía de la lipoxigenasa que es otro paso importante del metabolismo del ácido araquidónico. 

Mecanismo de acción 

Los efectos antipiréticos y antiinflamatorios de los salicilatos se deben sobre todo al bloqueo de la síntesis de protaglandina en los centros termorreguladores del hipotálamo y sus sitios periféricos blancos. Más aun al disminuir la síntesis de prostaglandian, previenen también la sensibilización de los receptores del dolor a los estímulos tanto mecánicos como químicos. Asimismo la aspirina puede deprimir los estímulos del dolor en sitios suborticales (tálamo e hipotálamo). 

Acciones: Los AINES tienen tres acciones terapéuticas principales, reducen la inflamación (desinflaman), el dolor (producen analgesia) y la fiebre (antipiréticos). Aunque no todos los AINES tiene igual potencia en cada una de estas acciones. 

Farmacocinética 

Todos los AINES son ácidos orgánicos débiles al momento de su administración; la excepción es la namubetona, es una prodroga de tipo cetona que se metaboliza al medicamento acidico activo. La mayor parte de estos medicamentos se absorben bien, y los alimentos no alteran sustancialmente su biodisponibilidad. Casi todos los AINES son metabolizados algunos por mecanismos de fase I seguidos otros por mecanismos de fase II y otros a través de glucuronidación directa sola (fase II).El metabolismo proviene a través de las vías de la familias CYP3A o CYP2C de las enzimas hepáticas P450. La vía de eliminación más importante es la renal. 

PRINCIPALES AINES

Droga   Indicaciones más frecuentes*   Dosis oral  (adultos)   Dosis máxima diaria (adultos)  
    Analgésico         Antiinflamatorio  Antipirética  Antiagregante plaquetario       
Diclofenaco       Si    Si    no    No  50mg 2 o 3 veces al dia    200mg/d 
Naproxeno       Si    Si    Si    No  250 a 500 mg 2 veces al dia    1250mg/d 
Ibuprofeno       Si    Si    Si    No  200 a 400 mg 4 a 6 veces al dia.    3200mg/d 
Ac.acetil salicílico     Si    Si    Si    Si  250 a 500 mg de 4 a 6 veces al dia    8000mg/d 
Ketorolac       Si    No    no    No   10mg  4 veces al dia   90 mg/d 
Piroxicam       no    Si    No    No  20mg o 10mg 2 veces al dia    20mg/d 
Indometacina       no    Si    Si***    No  25 a 50 mg 2 a 4 veces al dia    200 mg/d 
Paracetamol**       Si    No    Si    No  250 a 500 mg 4 a 6 veces al dia    4000mg/d 
   Meloxicam     No    Si    No    No  7,5 a 15mg una vez al dia    15mg/d 

  

Efectos adversos de los AINES

El efecto adverso más común que ocurre con dosis terapéuticas es a nivel gastrointestinal, puede producir trastornos como náuseas, vómitos, dispepsia. También puede producir irritación de la mucosa gástrica con erosión, ulceración, hematemesis y melena. Antagonistas del receptor H2 de la histamina  o análogos de Prostaglandina E como el misoprostol pueden utilizarse para tratar el daño mucoso inducido por drogas tipo aspirina.  En un 70% de los pacientes puede ocurrir pérdida oculta de sangre por las heces, la pérdida de sangre suave en general carece de importancia clínica, pero en tratamientos prolongados puede producir anemia por deficiencia de hierro. También puede producir hemorragia digestiva pero con menor frecuencia. Algunas personas, con asma o urticaria crónica o rinitis crónica pueden tener mayor incidencia de hipersensibilidad  y puede provocar urticaria, otras lesiones de piel, angioedema, rinitis y severo broncoespasmo y disnea. Las personas sensibles a aspirina pueden demostrar hipersensibilidad cruzada con otros AINES. La aspirina incrementa el tiempo de sangría, disminuye la adhesividad y agregación plaquetaria y altas dosis pueden producir hipoprotrombinemia. Algunos AINES pueden producir hepatotoxicidad, sobre todo en pacientes con artritis u otros trastornos del tejido conectivo. En niños el uso de aspirina ha sido implicado en el síndrome de Reye, teniendo en la actualidad severas restricciones en pediatría, sobre todo en casos de infecciones virales. Usada por vía rectal puede causar irritación. 

Intoxicación por  AINES

Los AINE poseen un margen amplio de seguridad en la dosis de uso y, consumidos en dosis importantes suelen producir una toxicidad leve, aunque no se descartan también los casos graves y mortales. A niveles terapéuticos también pueden producir efectos secundarios de relativa importancia, siendo éstos por órganos y aparatos, 

  • Intoxicación crónica

Puede producirse cuando se usan dosis altas y por tiempo prolongado. Los síntomas son mareos, tinitus, sordera, sudoración, náuseas y vómitos, cefalea y confusión mental.  Pueden controlarse, reduciendo la dosis. 

  • Intoxicación aguda

Los síntomas son hiperventilación, fiebre, cetosis, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica. Depresión el SNC, que puede llevar al coma; colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria. En chicos puede ocurrir somnolencia, acidosis metabólica e hipoglucemia severa. 

En intoxicación aguda severa, puede intentarse el lavado gástrico, el salicilato remanente puede ser adsorbido por carbón activado. El manejo de fluidos y electrolitos debe ser inmediato con la corrección de la acidosis, fiebre, hipokalemia y deshidratación. Se debe alcalinizar la orina, hacer hemodialisis o hemoperfusion para removerel salicilato del plasma. 

Reducción de toxicidad 

La dosis permite predecir la gravedad de una intoxicación, no se espera intoxicación con cantidad menor a 150mg/kg. si la administración es de 150 a 300 mg/kg es una es toxicidad leve a moderada, si va de 300 a 500 es grave y más arriba de 500 es letal. El nivel sérico permite predecir la gravedad de la intoxicación. El nomograma de Done define la gravead de una intoxicación por los niveles séricos de salicilato a intervalos de tiempo. 

Tratamiento

Medidas generales como control térmico por medios físicos y apoyo con suministro de oxigeno. Además de un tratamiento especifico:  

  • Descontaminación gastrointestinal, por lavado gástrico con sonda oro-gástrico o naso-gástrica. La gastrodiálisis con carbón activado durante 24 horas 1g/kg por dosis por sonda durante 30min cada 4 a 6 h con el catártico (sulfato de magnesio).
  • Estabilización electrolítica y acido-básica. Grandes cantidades de líquidos de 200 a 300 ml/kg/día, para reponer la perdida en los vómitos, diarrea, excreción de orina excesiva. Se recomienda solución salina isotónica o de Hartman 30ml/kg puede pasar en 1h las veces que seas necesarias, la segunda fase por solución salina un tercio normal, es decir, tres partes de la solución glucosada al 5 %  y una parte de solución salina de 150 a 200 ml/kg/día las siguientes 24 h. excreción de orina, agregan 40meq/L de cloruro de potasio a la solución. Administración de bicarbonato de sodio se recomienda otra línea venosa. Se administran bolos de 1 a 3 meq/kg/dosis cada 1 a 2 horas después se ajusta con los gases en sangre arterial.
  • Manejo sintomático y de apoyo. Las convulsiones se controlan con diazepam. El edema pulmonar con oxigeno y ventilación mecánica. la hipocalcemia bajo control con gluconato de sodio, mediante la administración de 1 a 3 meq/ kg/día de bicarbonato de sodio pues mediante administración se impide su reabsorción. Además se administra furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 a 8 h para forzar excreción.

 

Cuando hay insuficiencia renal, acidosis metabólica severa (pH menor a 7.10); alteraciones electrolíticas graves, convulsiones refractarias, están indicadas hemodiálisis, la hemoperfusión o la diálisis peritoneal.

Pronóstico

Se calcula la dosis ingerida pero más de 500mg/kg es fatal. Dentro de las complicaciones están: coma, depresión respiratoria, edema pulmonar no cardiogeno, edema cerebral, hepatotoxicidad e insuficiencia renal. Muerte por hemorragia en el sistema nervioso central, colapso o edema pulmonar.

PARACETAMOL

El N-aceitl-p-aminofenol, metabolito activo de la fenacetina, tiene poca actividad antiinflamatoria. Es más común que la intoxicación por salicilatos, sobre todo el lactante. Se encuentra solo o en combinación con otro tipo de drogas.

Mecanismos de acción

Sistema oxidativo de función mixta citocromo p450 produce mayor cantidad del metabolito toxico N-acetil-parabenzo-quinona-imina, consume el glutatión hepático en más de 70%, lo que produce que penetre en el hepatocito, uniéndose covalentemente. El mecanismo de reducción del glutatión provoca daño renal y miocárdico. Factores importantes inmadurez funcional hepática de los neonatos y lactantes, la administración simultanea de inductores del sistema microsomico hepático, como el fenobarbital y etanol, como el uso de hepatotóxicos (acido valproico o la eritromicina).

Farmacocinética

Después de su ingesta, se absorbe rápida y completa por vías gastrointestinales. La concentración plasmática llega al máximo de 30 a 60 min, vida media 3h ligándose en 25% a proteínas plasmáticas. Se biotransforma en el hígado donde se transforma en el hígado, donde se convierte el 94% en metabolitos inertes, 2% sin cambios y el 4% se hidorixila en un metabolito activo. Bajo condiciones terapéuticas y  presencia de glutatión hepático, se conjuga con el acido mercapturico que se elimina con facilidad por la orina. La excreción es renal y se elimina de 90 a 100%. Las dosis terapéuticas es de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h hasta un máximo de 2.6 en 24 h. la dosis toxica es mayor de 140 mg/kg/dosis en niños.

Síndrome toxico

Se divide en cuatro fases:

  1. FASE I: a las 12-24 h de ingestión, con nauseas, vómitos, anorexia, palidez, malestar general y diaforesis.
  2. FASE II: de 24-72 h, hay mejoría clínica pero existe dolor en el área hepática, oliguria y disuria; se acompaña de elevación de transaminasas y las bilirrubinas.
  3. FASE III: de 72-96h alteración hepática, alteración de conciencia, hipoglucemia y coagulopatia, insuficiencia hepática fulminante en menos del 1% de pacientes.
  4. FASE IV: de 7-10 días, hay recuperación del paciente y disminución de las enzimas hepáticas. El daño hepático es grave, septicemia, coagulación intravascular diseminada, lo que determina el fallecimiento.

 

Insuficiencia renal transitoria con dolor lumbar, proteinuria y hematuria, necrosis miocárdica, anemia hemolítica, erupciones cutáneas y pancreatitis.

Diagnostico diferencial: hepatitis, hepatitis fulminante, síndrome de Reye.

 

Laboratorio

BASICO: biometría hemática, pruebas de función hepática (bilirrubinas y transaminasas), tiempo de protrombina, urea, creatinina, glucosa, electrolitos séricos y examen general de orina. 

ESPECIFICOS: obtener los niveles plasmáticos de ingestión y utilizar el nomograma de Rumack-Mathew, que solo es aplicable en casos de intoxicación aguda. Valores de referencia son de 10-20 microgramos por mililitro. Niveles séricos mayores a 300 microgramos por mililitro después de 4h son anormales y se considera un daño hepático grave.

En caso de fallecimiento, los hallazgos en la autopsia son necrosis hepática centrolobulillar, necrosis tubular renal, miocarditis y edema cerebral.

Tratamiento

Sobredosificación con paracetamol, el niño es internado en hospital asintomático o en la fase I. el tratamiento contiene:

  • Mantener vivo al paciente aplicando el ABC de la reanimación.
  • Evitar la absorción. Provocar vomito si no han pasado mas de 30 min de la ingestión. Se efectúa un lavado gástrico antes de 1 h desde la ingestión.
  • Acelerar la eliminación con un catártico y se efectúa una valoración de la función renal de las 4h.
  • Revertir los efectos del toxico con N-acetilcisteina, en ampollas de 0.4g para la administración inhalada por nebulizador. Vía oral por sonda orogástrica con dosis inicial de 140 mg/kg (1.4mg/kg al 10% y 0.7 ml/kg al 20%), seguida por una dosis de 70 mg/kg cada 4h pro 17 dosis. Diluirla en jugo de fruta fresco no carbonado para ocultar el mal sabor.
  • Otra alternativa es la cimetidina por IV para inhibir el P450 evita o al menos disminuye la formación del metabolito activo.
  • Dada la gravedad de esta intoxicación, está indicado el trasplante de hígado en las condiciones de pH menor a 7.3 , tiempo de protrombina mayor de 100s, creatinina sérica mayor de 30 milimoles por litro y como grados 3 o 4.
  • Pronóstico:
  • Encefalopatía hepática, necrosis tubular aguda y miocarditis, mortalidad del 50 al 80%. Pueden prevenirse con la administración de acetilcisteina, en las primeras 12h previene el daño orgánico cerca del 100%: luego de 36h, la protección es de 50 % y 48h sobreviven el 10-20% de los pacientes.
  • La determinación seriada de protrombina es de gran utilidad. Ya que es una de las primeras pruebas que se alteran, tiene un valor pronóstico superior a 180s de 72 h, las posibilidades de supervivencia son menores al 10 por ciento.

CUADRO 1: SIGNOS DE GRAVEDAD EN LA INTOXICACION POR ACIDO ACETILSALICILICO

GRAVEDAD SINTOMAS
Asintomatico Ninguno
Leve Hiperpnea leve a moderada, a veces con letargo
Moderada Hiperpnea grave, letargo, excitabilidad sin convulsiones ni coma
Grave Hiperpnea grave, coma o semicoma, convulsiones

Fuente: datos teóricos.

CUADRO 2: DATOS DE LABORATORIO EN INTOXICACION POR SALICILATOS

ACIDOSIS METABOLICA Alcalosis respiratoria
BRECHA ANIONICA ELEVADA (MAYOR A 12) Cetonas en orina
HIPERGLUCEMIA Hipoglucemia
HIPONATREMIA Hipernatremia
HIPOCALIEMIA Hipocalcemia
TIEMPO DE PROTROMBINA PROLONGADO Tiempo de tromboplastina parcial alargado

Fuente: Datos teóricos.

CUADRO 3: MANIFESTACIONES DE TOXICIDAD POR SALICILATOS

FRECUENTES POCO FRECUENTES
Fiebre Depresión respiratoria
Sudoración Edema pulmonar
Nauseas Secreción inadecuada de hormona antidiurética
Vómitos Hemólisis
Sangrados Insuficiencia renal
Deshidratación Hepatoxicidad
Hiperpnea Edema cerebral
Zumbido de oídos  
Convulsiones  
Coma  

Fuente: Datos teóricos.

En particular, cada uno de los seis grupos de AINES puede dar una toxicidad específica:

1. Pirazolonas: náuseas, dolor abdominal y somnolencia en intoxicación leve. Efectos  ultisistémicos en intoxicación severa: gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), SNC (vértigo, convulsiones, coma), cardiovasculares (edema pulmonar, arritmias, parada), acidosis

metabólica y respiratoria, y alteraciones electrolíticas. La toxicidad severa diferida (2-7 días) incluye disfunción renal, hepática y supresión de la médula ósea.

2. Fenamatos: vómitos, diarrea, mioclonias, convulsiones (sobre todo el ácido mefenámico) y acidosis metabólica. La mayoría se recuperan completamente en 24 horas.

3. Diflunisal: generalmente causan somnolencia, vómitos y diarrea. Raramente se observan, y sólo con dosis por encima de 15 g, hiperventilación, taquicardia, sudoración, tinnitus, desorientación, estupor, coma, parada cardiorrespiratoria y muerte.

4. Derivados del ácido acético: rara vez tienen efectos tóxicos significativos. La intoxicación por indometacina causa cefalea, letargia, desorientación, convulsiones, náuseas, vómitos, hemorragia gastrointestinal y citopenias. El diclofenaco produce náuseas, vómitos,

tinnitus, alucinaciones y fallo renal agudo. Las sobredosis de sulindaco son excepcionales, provocando estupor, coma, oliguria e hipotensión.

 5. Derivados del ácido propiónico: los síntomas más comunes son cefalea, tinnitus, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor abdominal.  Ingestiones menores de 100 mg/kg no son tóxicas. La toxicidad severa por ibuprofeno se ha informado principalmente en niños, y puede ocurrir en ingestiones por encima de 400 mg/kg. Los síntomas  aparecen a las 4 horas y ceden en 24 horas, e incluyen convulsiones, coma, apnea, hiper o hipotensión, bradicardia, acidosis

metabólica con anión gap aumentado, trombocitopenia leve, y fallo renal y hepático. Fenoprofeno produce hipotensión y taquicardia.

6. Oxicams: ocasionalmente pueden ocasionar vértigo, visión borrosa, convulsiones, coma y acidosis metabólica.

Referencias:

BARRANCO F. et al. INTOXICACIONES POR ANALGESICOS. Edicion electrónica. Capitulo 10. http://tratado.uninet.edu/c100203.html. Consultado 13 de febrero de 2010. 

LOPEZ A. intoxicación por antiinflamatorios no esteroideos (AINES). http://www.seup.org/seup/html/gtrabajo/manualIntoxicaciones/capitulo10.pdf Consultado 13 de febrero de 2010.

KATZUNG. G. FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA. 10ª Edición. Editorial El Manual Moderno. 2007. México. Pp 592-594.